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주위결핍과잉행동장애 : ADHD (Attention Deficit - Hyperactivity Disorder)

주의력 결핍 과잉행동 장애는 아동기에 가장 일반적으로 나타나는 장애로서 지속적인 주의력 산만(Inattention) 및 과잉행동 (Hyperactivity) 그리고 충동적인 행동(Impulsivity)을 주로 나타내는 행동장애이다.

1. 과잉해동(Hyeractivity)

2. 주의력 결핌(Attention Deficiency)
- 언어적 특징 -

1. 학습 장애(Learning Disorder)

2. 품행장애(Behavioral Disorder)

3. 우울증(Depression)

4. 틱(Tics)장애/뚜레증후군(Tourrette's Syndrome)

5. 양극성 장애

6. 수면장애

원 인

유전적 요인 측면에서는 ADHD 아동의 30~40%는 부모나 형제 중에 주의력 결핍 문제가 있는 것으로 보고되고 있으며, 환경적 요인 측면에서는 임신 기간 중의 태아의 상태가 주의력 결핍과 관련이 있다는 보고도 있다. 임신 기간 중의 임산부의 영양부족, 흡연, 과도한 스트레스, 감염 등이 영향을 줄 수 있으며, 조산이나 난산으로 인한 두부손상이 이러한 문제를 유발할 수 있다. 신경생리학적 측면에서는 ADHD 아동의 약 15~20%가 뇌파검사에서 이상뇌파가 발견되었음을 보고하였다. 그러나 Rutter(1977)는 아동의 5%이하가 뇌신경손상을 보이나 대부분의 뇌손상아동들은 ADHD증상을 나타내지 않는 것으로 보고하고 있다. 기타 가끔 가정환경이 복잡할 때, 부모의 통제가 지나칠 때, 부모의 도덕적 훈련이 부족할 때 아동이 산만해진다고 본다. 그러나 지금까지의 연구는 가정환경이 나쁜 아동들 모두가 주의력 결핍을 나타내는 것은 아니며, 산만한 아동 모두가 결손 된 가정환경을 가지고 있는 것도 아니라고 보고하고 있다.

일반적인 특징

과잉행동(Hyperactivity), 주의력 결핍(Inattention), 충동성, 공격성, 교우관계의 어려움 등이 일반적이며, 지능에 비해 낮은 학업 성취도를 보이며, 낮은 운동 협응력 등을 보인다. ADHD의 출현율 추정치는 누가 어느 도구를 사용하는가에 따라 다양한 결과가 나타나고 있지만, 학령기 아동의 3~8%인 것으로 보고되고 있다. 미국정신의학회에 따르면 3~5%가 가장 유력한 추정치라고 하며, 우리나라의 경우도 출현율에 대해 의견이 다양하지만 대략 3~7%의 아동들이 이 질환을 앓고 있는 것으로 보고되고 있다. 남아들은 여아에 비하여 3~9배 정도 더 흔히 발병되며, 유아기 때부터 행동상의 특징이 있을 수 있으나, 유치원 또는 초등학교에 입학하면서 그 문제 행동들이 뚜렷해지는 경우가 많다.

1. 과잉행동 (Hyperactivity)
ADHD 아동은 허락 없이 자리에서 이탈하고, 뛰어다니고, 팔과 다리를 끊임없이 움직이는 등 활동수준이 높다. 장시간 가만히 앉아 있어야 하는 상황에서는 신체 통제에 어려움을 느끼며, 손가락이나 다리를 끊임없이 움직이고, 이상한 소리를 내기도 한다. 이런 과도한 움직임은 가정, 학교, 병원 등 상황에 관계없이 일어나고, 혼자 있을 때, 부모와 같이 있을 때, 놀이 중, 수업시간 중 모두 나타난다.

2. 주의력 결핍 (Attention Deficiency)
주의집중은 여러 기술이 요구되는 복잡한 과정으로, 교실 환경에 효과적으로 적응하기 위해서 아동들은 수많은 주의집중 기술을 습득해야 한다. 교실 환경 속에는 창밖의 풍경이나, 친구들의 말소리, 호기심을 끄는 물건 등 각종 자극이 수업 내용과 선생님 설명과 같은 적절한 자극들과 공존한다. 정상적의 아동의 경우는 대개 어떤 것에 주의를 기울여야 할지 알고, 스스로를 억제할 수 있다. 그러나 ADHD 아동들은 경쟁자극을 물리치고 적절한 자극에 선택적으로 주의 집중하기 어렵고, 아무리 지적을 해도 고쳐지지 않는다.

- 언어적 특징 -
ADHD 아동의 선택적 주의집중결함을 밝힌 한 연구(Shroyer &Zentall, 1986)는 듣기 과제에서 내용을 상세히 설명하거나, 묘사를 많이 보태거나, 배경음이 있을 때는 ADHD 아동의 듣기 이해가 떨어지는 것으로 보고하고 있다. 시험을 보더라도 문제를 끝까지 읽지 않아서 틀리는 경우가 많다. 예를 들어, "~~가 아닌 것은 무엇인가?"와 같이 문제의 끝에 부정문으로 물을 경우 이를 끝까지 읽지 않고 오답을 하는 경우가 있다는 것이다. 또한 미묘한 언어적 단서에 선택적 주의집중을 해야 하는 서술식 산수문제를 푸는데 어려움을 겪는다. 예를 들어 "33 + 44 = 77"이라는 것은 풀 수 있는 지능이 되면서, "우리 안에 돼지가 33 마리가 있는데, 아버지가 강아지를 44 마리를 샀다. 우리 안에는 동물이 몇 마리가 있나?"와 같은 식의 질문에 대해서는 답하기 어려워한다. 이런 지속적 주의집중의 어려움으로 인해 장시간의 반복과 암기기술의 숙달이 요구되는 산수계산, 맞춤법 등에서 부진하다. 이렇게 ADHD 아동은 높은 수준의 주의집중, 기억력을 요하는 과제에서는 일반아동이나 학습 장애아보다 수행능력이 떨어진다 (August, 1987).

3. 충동성
반응을 억제하기 어렵기 때문에 생각 없이 혹은 생각하기 전에 행동하는 경향을 말한다. 우선 ADHD 아동은 여러 가지 행동 가운데 어떤 행동이 적절한 것인지를 판단하지 못하는 경우가 많으며, 이런 현상은 아동의 충동성이 인지적 측면으로 반영된 것이라 볼 수 있다. 한편, 행동적 측면에서 볼 때, ADHD 아동은 자기 억제능력 부족으로 본인이 원치 않는 말이나 행동이 튀어나온다. 규율을 이해하고 알고 있는 경우에도 급하게 행동하려는 욕구가 자기억제 능력을 압도하여 충동적으로 행동하는 것이다. 일반 아동은 부적절한 행동에 대해 부모나 교사로부터 3-4 번 꾸지람이나 벌을 받으면 충동적 행동이 고쳐지지만, ADHD 아동은 벌을 주어도 계속 규율을 어기는 경우가 많은데, 이는 고의적인 반항으로 인한 것이 아니라 내재적인 충동성 때문이다.

4. 공격성
ADHD 아동의 충동성이 사회적인 문제와 공격성을 야기시키기도 하는데 충동적인 아동은 줄서기나 게임에서 자기의 차례를 기다리지 못하는가 하면, 분노를 통제하지 못하고 부적절한 행동을 그대로 표출한다. 놀이집단에서 또래들보다 3배나 공격적이고 10배나 부정적인 말을 많이 하여 또래들로부터 거부당하는 것으로 밝혀지고 있다 (Carison 등, 1987). 타인에게 공손한 말을 사용하지 않으며, 타인의 입장에서 생각하는 것을 배우지 못해 자신의 행동이 타인을 방해하거나 자신의 대인관계에 영향을 미친다는 것을 의식하지 못한다.

5. 교우관계에서의 어려움
일부 전문가들은 ADHD 아동을 확인할 수 있는 가장 간편하고 타당한 방법 중의 하나가 친구관계를 살펴보는 것이라고 한다. 대개의 아동들은 유아기에서부터 놀이를 통해 사회성을 발달시키는데 비해 ADHD 아동은 주의집중결함이나 충동성 때문에 이런 상호작용의 기회를 상실하게 되고 이로 인해 사회성에 결함을 나타내게 된다. 조사에 따르면 일반아동은 부모 중 10%만이 자신의 아동이 또래들과 놀 때 심각한 문제를 안고 있다고 보고한 반면, ADHD 아동의 부모는 80% 이상이 그렇다고 보고했다. ADHD 아동은 일반아동 못지않게 또래들과 상호작용을 많이 하지만, 문제는 그런 활동이 주로 싸우기, 방해하기, 못살게 굴기 등 부정적인 행동에 치우쳐 있고, 이로 인해 또래에게 더 많은 따돌림을 당한다는 점이다.

6. 기타 문제들
부주의, 충동성, 과잉행동 등은 ADHD 아동들의 공통적인 문제점이다. 그러나 이러한 일차적인 문제 외에 사회, 인지, 학업, 정서, 신체 등 여러 발달 영역에도 여러 가지 문제가 야기된다. 모든 ADHD 아동들이 이러한 모든 문제를 가지는 것은 아니지만 정상 아동들보다 더 많이 나타내는 것으로 보고되고 있다. ADHD 아동들에게서 흔히 나타나는 문제들을 발달 영역별로 제시하면 다음과 같다.

영 역	문 제 점
행 동	짧은 주의집중시간, 산만함, 쉬지 않고 움직임, 충동통제 곤란, 파괴적 성향, 소란
사회성	또래관계 형성 곤란, 지시에 대한 불복종, 공격성/거짓말/도벽, 호전성/공손치 못한 말, 자기통제 결여/위험성 감수, 사회적 문제 해결 능력 결여
인 지	미성숙된 내적언어, 부주의와 산만성, 평균보다 낮은 지능, 양심의 결여, 행동의 결과에 대한 인식부족
학 업	지능에 비해 낮은 성취, 학습장애
정 서	우울, 낮은 자존심, 흥분성, 미성숙된 정서통제, 쉽게 좌절함, 예측 불가능/쉽게 변화됨
신 체	미성숙된 발육, 대소변 못 가림, 호흡기 질환 및 중이염, 알레르기 발생률이 높음, 미세한 신체이상, 중추신경계 반응 둔화, 통증을 참지 못함, 낮은 운동 협응력(미세 근육을 활용하는 글씨 쓰기, 가위질, 그림 그리기, 악기 연주 등에 어려움)

ADHD의 동반질환

동반질환은 한 환자에게 2개의 다른 질병이 공존하는 상태를 말한다. (Pliska 등, 1999) ADHD 환아는 학습장애나 우울증 등 다른 소아정신과 장애를 동시에 갖고 있는 경우가 많다. 이는 뒤집어 얘기하면, 다른 정신과 질환만 있는 줄 알았는데 사실은 ADHD를 동시에 갖고 있는 경우도 많다는 의미이다. 중요한 것은 정신과적 동반질환 있는지, 동반질환이 어떤 것인지에 따라 치료 접근방법이 달라질 수 있다는 것이다. 예를 들어, 따라서 정확한 진단, 성공적 치료를 위해 전문의의 진단이 필수적이다. ADHD와 함께 발생하는 대표적인 질환들은 다음과 같다.

1. 학습 장애(Learning Disorder)
학습 장애란 듣기, 말하기, 읽기, 쓰기, 추론 또는 산수 계산 등의 능력을 획득하여 사용하는데 곤란을 겪는 것을 말하며, 원인은 중추신경계 기능 장애에 의한 것이다. 학습 장애를 경험하는 아동은 행동조절 능력 및 사회적 상호작용 등에서의 문제를 경험하는 경우가 있다.

2. 품행장애(Behavioral Disorder)
ADHD 아동들의 약 30~50%에서, 특히 남자 아동들에서 품행장애가 나타나는 것으로 보고되었다(Szatmari 등, 1989). 품행장애를 야기시키는 요인으로는 유전적 요인, 신경학적 이상, 피부 전기 전도성(Skin Conductance)의 이상, 낮은 수축기 혈압, 카테콜라민(Catecholamine)이나 세로토닌(Serotonin)과 같은 신경전달물질의 이상, 혈중의 남성호르몬 과다, 뇌파(EEG) 및 사건관련 유발전위(Event-Related Potentials) 이상 및 기타 심리사회적 인자들이 꼽힌다. 이런 아동들은 다른 사람들에게 과민하게 반응해서 때때로 기분이 나쁠 때 남에게 욕설을 퍼붓거나 밀치거나 또는 폭력을 행사하기도 한다. 이 아동들은 고집이 세고, 쉽게 화를 내고, 반항적인 행동을 한다.

3. 우울증(Depression)
ADHD 아동들의 약 1/3에서 우울증이 동반되는 것으로 보고되었다(Biederman 등, 1991). 사춘기 이전의 우울증은 흔하지 않으나 소아의 1% 정도가 우울증을 경험한다. 소아우울증의 증상은 우울감, 따지기 좋아함, 집중력 저하 및 기억장애, 활동 및 친구관계에 대한 관심의 상실, 수면 형태 및 체중의 변화, 생기부족, 자기비판의 증가 등이다.

4. 틱(Tics)장애/뚜레증후군(Tourrette's Syndrome)
틱(Tic)은 자신의 의지와는 상관없이 특정한 소리를 반복해서 내는 음성틱(Vocal Tic)과 얼굴 및 신체의 부위를 계속 움직이는 운동 틱(Motor Tic)으로 나뉜다. 증상을 보면, 눈을 깜박이거나 코를 찡긋거리기, 입을 딱딱 벌리거나 고개를 흔들기, 어깨를 으쓱 이기도 하며 몸 전체를 뒤틀기, 기침하는 것처럼 목에 뭔가 걸린 헛기침하기, 코를 킁킁거리거나 훌쩍이는 소리를 내기, 남의 말을 따라 하거나 욕하는 듯한 소리를 내기 등이 있다. 틱은 잠시는 억지로 참을 수 있지만 의지와 무관하게 나타나는 것이므로 부모가 야단을 치거나 지적하는 것은 아무 도움이 되지 않으며 오히려 아이에게 심리적 불안을 가중시켜 증세를 더 악화시키고, 나아가 다른 정서상의 문제까지 유발할 수 있다. 근육틱과 음성틱이 모두 나타나고 1년 이상 지속되는 것을 뚜레증후군이라고 한다. 두 가지 유형의 증상이 동시에 나타나므로 증상이 심하나 약물치료에 비교적 잘 듣는 편이다.

5. 양극성 장애
극단적으로 기분이 들뜬 상태(조증)와 기분이 가라앉은 상태(우울증)를 교대로 느끼는 것을 말한다. 대개 성인기에 시작되지만, 10대에 시작되기도 하며 드물게는 어린 아동에게서 발생하기도 한다. 문제는 조증은 보통 쉽게 관찰되지만 양극성 장애에서의 우울증은 상대적으로 짧고 관찰이 어려울 수 있다.
조증 증상은 기분상태가 심하게 변화하고 (예를 들어, 행복 ->짜증 -> 분노 -> 공격적 모습 등), 자신감이 넘치고, 에너지가 넘쳐 나며 며칠 동안 거의 잠을 자지 않아도 지치지 않는다. 말이 많고, 산만하며 위험한 행동을 반복한다.
우울 증상은 짜증, 우울한 기분, 계속적인 슬픈 감정, 자주 우는 모습이 나타나며, 죽음이나 자살을 생각한다. 즐거움을 느끼지 못하고, 두통, 복통과 같은 신체 증상을 자주 호소한다. 힘이 없어지고, 피곤하며, 집중을 못하고, 따분함을 호소한다.

6. 수면장애
수면 중 경악 장애(Sleep Terror Disorder)라고도 하고, 주된 증상은 수면 중 강한 공포감으로 인한 경악이 발생하는 것을 말한다. 보통 잠든 지 1~2시간 내에 발생하며, 경악증상의 지속시간은 1-10분 정도 이다. 심장박동이 극도로 증가하고 땀을 많이 흘리며 숨을 급하게 쉰다. 쉽게 정신을 차리지 못하고 혼돈상태에 있으며, 아침에 막연하게 무서운 일이 있었다는 것만을 기억할 뿐 꿈의 내용을 거의 기억하지 못한다.

치 료

ADHD는 포괄적인 접근을 필요로 하는 질환이다. ADHD 아동의 가장 효과적인 치료는 집중력 강화제와 항우울제 등과 같은 지속적인 약물요법을 위주로 하고 놀이치료, 인지행동치료, 보호자 상담, 집중력 향상 및 사고력 향상을 위한 인지 프로그램, 기초학습 프로그램 등 비약물 요법을 병행하는 것으로 알려지고 있다.