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음성장애 : Voice Disorder

음성장애는 목소리를 만들어 내는 직접적인 기관인 성대의 구조적, 기능적 이상으로 인해 비정상적인 소리가 나오는 경우라고 말할 수 있다. 해부학적으로 아래의 범주에서 1가지 이상의 증상과 관련되어 있다.

1.성대부피(질량)의 변화: 성대의 부피가 증가(폴립, 부종등으로 인하여)하거나 감소(근 위축으로 인하여) 등올 인해 나타날
수 있다.
2.성대 점막의 견고성 변화: 성대점막에 침윤성 병변(염증)이 발생하거나 성대의 심층 구조에 병변(암)이 발생함으로 인해
나타날 수 있다. 성대 점막에 상처가 발생 할 경우에도 성대점막이 견고해지면서 음성장애가 생길 수 있다.
3.성대 접촉정도의 변화: 발성 시 성대 가장자리의 부드럽고 정확한 접촉을 방해하는 성문간극(glottal gap)으로 인해 발생할
수 있다. 예컨대, 성대가 마비된 경우나 성대 가장자리에 부피를 차지하는 병변(결정, 폴립 등)이 생긴 경우가 그것이다.

성대결절, 성대폴립, 정촉궤양, 육아종, 후두 횡격막, 각화증

- 후두 신경성 질환 (성대마비)

- 후두의 종양

성대 유두종, 후두암

원 인

1. 기질적 음성장애

일반적으로 후두신경장애와 성대의 구조적 이상으로 인하여 나타나는 것으로 성대에 관찰 가능한 형태적인 변화가 있는 장애이다. 주로 성대 활동의 장애, 성대 무게-크기 변화, 심한 감각장애, 신체적인 호흡장애, 공명 기관의 구조적 및 기능적 변화 등이 주 원인이다.

원 인	하위 분류 및 하위 원인
선천성 기형	1. 성대구증(sulcus glottideus) 2. 선천성 후두막(webbing) 3. 묘성 증후군(Cri-du-chat syn.) 4. 선천성 후두 낭종 및 후두 점막종(laryngoceles) 5. 선천성 후두 천명(후두 연화증: laryngomalacia)
외상성 질병	1. 역학적 외상 a. 무디게 타격이 가해진 물리적 손상 b. 날카롭게 찔리거나 잘려진 손상 c. 양쪽 성대의 충돌로 인한 외상 2. 물리적 외상 a. 열에 의한 화상 b. 화학적 부식에 의한 손상 c. 방사선에 의한 손상
염증성 원인	급성 후두염, 만성 후두염
후두알레르기
후두종양	1. 양성 : 유두종(papilloma), 기타 2. 악성 : 악성종양(암), 기타 3. 형성 이상 : 백반증(leukoplasia), 비전형성(atypia)
후두신경장애	1. 운동장애 : 마비성 발성장애(dysarthrophonia)M 2. 감각장애 : 지각과민, 지각부전
내분비병리	갑상선 기능장애, 부갑상선 기능장애, 뇌하수체 기능장애 생식선 기능장애, 남성 동화 촉진제, 월경 전 변화
후두적출시술 후	전적출, 부분적출

2. 기능적 음성장애

일반적으로 후두에 뚜렷한 구조적인 변화가 나타나지 않으면서 음성장애를 보이는 경우를 말한다. 기능적 음성문제로 주로 후두의 남용 및 오용과 관계가 있다.

원 인	하위 분류 및 하위 원인
음성 남용	고함지르기, 목청 가다듬기 등
음성 오용	1. 잘못된 호흡 a. 적은 폐용적으로 말하기 b. 긴장된 상부 흉식 호흡 2. 부적절한 강도 : 지나치게 약하거나 큰 강도 3. 부적절한 음도 a. 지나치게 낮은 음도 혹은 높은 음도 b. 변성기 음성장애 4. 잘못된 발성 a. 강한 성대 접촉 b. 발화의 끝 부분에 주로 나타나는 vocal fly
흡연	직접 흡연이나 간접 흡연
환경요인	소음(롬바르드 효과), 건조하고 탁한 공기, 먼지, 매연 등
스트레스
생물학적 원인	위식도 역류, 알레르기, 알코올, 가성, 습관성 실성증

원인별 음성장애와 치료

1. 후두염증성질환 : 후두염(laryngitis)

성대결절 (VC Nodule) 성대낭종(VC. Cyst) 성대 유두종 (Papjlloma) 기능적 후두염은 성대를 덮고 있는 후두점막에 염증이 생긴 것인데, 알레르기, 지나친 흡연과 음주, 성대 남용과 같이 성대를 지속적으로 자극함으로 해서 발생한다. 이 질환의 경우 대개 목쉰 소리를 경험하게 되며, 심한 경우 부전실성증이나 경우에 따라서는 실성증을 초래할 수도 있다. 만약 음성남용과 같은 과기능적 행동이 장시간 지속되면, 일시적이었던 부종이 영구적으로 폴리포이드가 비대해지는 상태로 발전하면서 때로 성대폴립이나 성대결절을 유발시키게 된다. 따라서 과기능적인 후두염의 경우 그 원인이 되는 요소들을 제거하고 가능하면 성대를 완전히 휴식시켜 주어야 한다.

2. 후두 양성점막질환

1) 성대결절(Vocal cord nodule)

성대가 비대해진 상태로 장시간 지속적인 음성남용이나 무리한 발성에 의한 국소적 염증반응에 의해 생기고, 결절은 딱딱하고 섬유질화된 특징을 지니기 때문에 주로 양쪽 성대 모두에 생기는 경우가 많다. 대개 함성을 많이 지르거나 말을 많이 하거나 하는 음성남용이 많은 사람에게서 잘 생긴다. 성대결절이 있는 사람은 주로 낮은 음도, 기식화된 소리, 목쉰소리, 불충분한 강도, 이중음성 등을 보이며, 경우에 따라서 실성증, 음도일탈 현상을 보이는 경우도 있다. 치료는 음성남용을 억제하고 잘못된 발성습관을 교정하는 음성치료가 중요하다. 음성치료만으로 결절일 없어져 수술이 필요 없는 경우가 흔하다. 음성치료만으로 결절이 없어지지 않는 경우에는 수술적 치료가 필요하다.

2) 성대폴립(Vocal cord polyp)

일반적으로 한쪽 성대에 생기는 경우가 많고, 성대남용에 의한 이차손상으로 나타나기도 하나 단 한 번의 성대 외상으로 생길 가능성이 많으며, 매연, 먼지, 알레르기 반응, 상기도감염, 의약품을 잘못 복용했을 때 형성되기도 한다. 주 증상은 목쉰소리, 기식음소리, 이중음성, 저음도, 부전실성증 등이 나타나며, 크기와 위치에 따라 증상의 변화가 다양하다. 범발성인 경우에는 심하면 호흡곤란도 초래한다. 치료는 일반적으로 수술이 먼저 권고되고 음성치료가 뒤따른다.

3) 접촉성궤양(Contact ulcer)

주로 음성을 많이 사용하는 30대 이후 남성에게 많이 발생하고 흡연이나 지속적인 기침, 상기도 감염이 원인이 되기도 한다. 피열연골의 성대돌기부위 혹은 성대돌기와 성대가 맞닿는 부위에 형성되고 양측성인 경우가 많다. 이 질환은 위산의 식도역류에 의해 생기기도 하며, 더 악화되면 육아종으로 발전되기도 한다. 전형적인 증후는 목쉰소리, 기식소리, 낮은 음도가 나타나고, 후두부위에 통증이 생기며 때로 한쪽 귀에 통증을 수반하기도 한다. 치료는 음성휴식과 스테로이드 분무가 증상의 호전을 가져올 수 있고, 식도역류와 관계해서 역류성식도염을 치료하면 호전될 수 있다.

4) 육아종(Granuloma)

후두수술이나 기관지경검사, 또는 기관내삽관술 후에 후두 점막에 외상으로 인해 잘 발생한다. 따라서 수술 또는 기도 보호를 위해 관을 삽입한 환자는 육아종이 생길 위험부담을 안고 있다고 볼 수 있다. 특히 이 질환은 아동과 여성의 경우 기도가 작기 때문에 수술 시 관삽입으로 인한 발생 위험부담이 더 크게 안고 있다. 치료는 음성휴식과 스테로이드 분무가 증상의 호전을 가져올 수 있고 보존적 치료 후에도 육아종이 없어지지 않으면 절제수술을 받아야 한다.

5) 후두 횡격막(Laryngeal web)

주로 후두 외상에 의해 발생하며 두 성대의 손상된 표면이 부풀어서 얇은 점막이 형성된 것을 말한다. 후두횡격막은 성대 접촉에 심각한 문제를 발생시킬 뿐만 아니라 성대의 무게 및 크기를 변화시키고 기류에도 심각한 문제를 발생시킨다. 때문에 호흡을 단축시킬 뿐만 아니라 심한 부전실성증을 일으킬 수도 있는데, 이는 막이 얼마나 넓게 성대를 가로지르고 있는지에 달려 있다. 치료는 수술이다. 즉 후두횡격막을 잘라서 양쪽 성대를 자유롭게 하는 것이다. 그리고 제거된 막이 다시 자라지 못하도록 하기 위해 수직으로 된 용골(俑骨;플라스틱보조기구)을 치료가 될 때까지 끼워둬야 한다. 보통 6~8주 후에 용골이 제거되면 일반적으로 정상적인 발성 회복을 위해 음성치료를 받아야 한다.

6) 각화증(keratosis)

일반적으로 흡연, 음성남용, 대기오염, 만성후두염, 비타민결핍 등이 원인이 될 수 있으나 발병기전은 잘 알려져 있지 않다. 증상은 심하지 않으나 흔히 목쉰소리를 나타낸다. 진단은 조직검사에 의하고 양성이나 악성변화의 가능성이 있으므로 정기적으로 관찰하여야 하며, 특히 흡연이나 음성남용을 피해야 한다. 병변이 지속되거나 변화가 있으면 조직검사를 다시 시행하여야 한다.

3. 후두의 신경성질환

성대 마비(vocal cord palsy) : 성대마비는 일정한 내인성후두 근육신경 분포가 결핍되어 한쪽 혹은 양쪽 성대가 움직이지 못하는 것을 의미한다. 대부분의 성대마비는 후두로 가는 말초신경 섬유가 방해를 받아서 즉, 상후두신경이나 회귀성후두신경이 상해를 받아 발생한다.

1) 편측성 성대마비

성대마비 형태는 정상적인 성대접촉을 해야 할 때 마비된 성대가 중심으로 움직일 수 없는 편측성 내전근마비와, 마비된 한쪽 성문 중앙에서 머물러 있는 편측성 외전근마비로 나눌 수가 있다. 편측성 내전근마비는 가장 흔한 성대마비이다. 보통 목(특히 갑상연골)수술과 사고로 회귀성 후두신경에 외상을 입어 나타나며, 대개 목쉰소리를 보이고 반대측의 성대의 움직임이 정상이므로 호흡곤란은 나타나지 않는다. 그러나 소아의 경우는 성문부가 작아서 천명을 동반한 호흡곤란을 일으킬 수 있다. 편측성 외전근마비의 경우는 부전실성증이 심하지 않으며 성문이 조금 밖에 열리지 않기 때문에 일부 흡기량이 감소하여 호흡이 짧은 편이다. 종종 음성은 거의 또는 전혀 변하지 않는 경우도 있다.

2) 양측성 성대마비

보통 뇌간의 중추신경 상해로 나타나며, 성문 중앙으로부터 약간 떨어진 지점에서 두 성대가 마비되는 양측성 내전근마비와, 성문 중앙에서 두 성대가 마비되는 양측성 외전근마비가 있다. 모두 드문 형태의 마비이나 양측성 내전근마비일 경우 마비성 구음장애 양상이 초래되고, 목소리가 전혀 나지 않거나 마비성 실성증이 나타난다. 양측성 외전근마비일 경우는 호흡문제가 심각해진다. 이런 경우 기관절제술과 즉각적인 외과적 수술로 기도를 충분히 확보해야 한다. 치료는 마비의 형태에 따라 음성치료와 수술적 방법이 모두 다르다. 편측성 내전근마비의 경우 음성치료를 통하여 효과적 결과를 얻을 수 있으나 마비가 영구적이라면 테프론을 주입하거나 수술적 치료를 받아야 한다. 편측성이든 양측성이든 외전근 마비의 경우는 우선적으로 기도를 적당한 상태로 유지하고 나서 수술적 치료를 통하여 성대를 재위치시켜야 하며, 이후 음성치료를 통하여 최적의 발성을 재확립하는 것이 중요하다. 수술방법에는 Teflon(gelfoam, college) 주입법, 성대내전술(vocal cord medialization), 성대외전술(vocal cord lateralization) 등이 있으며, 성대내전술에는 갑상연골성형술(Yhyroplasty types)과 피열연골내전술(Arytenoid adduction)이 있고, 성대외전술에는 피열연골고정술(Arytenoidopexy=Kelly's operation), 피열연골제거술(Arytenoidectomy), 성대절개술(Cordotomy) 등이 있다.

4. 후두의 종양

1) 양성종양 : 유두종(Papilloma)

마치 물사마귀처럼 생긴 조직으로서 바이러스로 인해 생기며, 성대 아무 곳에서 형성되며 기도까지 퍼지는 경우도 있다. 대개 6세 이전 어린아이에게서 발생하는 경우가 많고, 성인보다 재발되는 경우가 많다. 주증상은 기식화된 소리, 목쉰소리, 낮은 음성 등을 보이며 간헐적으로 실성증이 나타나기도 하고 긴장된 발성을 보이는 것이 특징이다. 또한 종종 재발이 잘 되어 여러 번 수술을 받는 경우가 있으며, 성대의 일부를 영구적으로 제거해야 하는 경우도 있다. 음성치료는 남아 있는 후두기능을 이용하여 최상의 목소리를 낼 수 있도록 하는데 필요하다.

2) 악성종양 : 후두암(Laryngeal cancer)

후두암은 생명을 위협하는 질병으로 환자의 음성을 극단적으로 바꾸거나 완전히 앗아갈 수도 있다. 주로 흡연, 대마, 음주, 매연, 성대과용, 자극성 음식, 바이러스, 암억제유전자의 돌연변이, 전암성병변(keratosis, hyperlasia, metaplasia 등) 등이 원인으로 알려져 있다. 후두암은 발생부위에 따라 임상적으로 서로 다른 특징을 나타낸다.

(1) 성문암(Glottic cancer) : 성문부에 발생하는 암으로 가장 많은 발생빈도를 나타낸다. 이 부위에 암이 생기면 초기에 음성의 변화가 나타나므로 조기 발견이 잘 되어 예후가 매우 양호한 편이다.
(2) 성문상부암(Supraglottic cancer) : 후두실(ventricle)부터 후두개에 이르는 부위에 발 생하며, 음성의 변화가 초기에는 나타나지 않고 진행하여 성대를 침범하여야 나타나므로 조기진단이 잘 되지 않는 경우가 많아 성문암에 비해 예후가 좋지 않다.
(3) 성문하부암(Subglottic cancer) : 성문하부에 발생하는 것으로 주로 성문암이 침범해 오는 것이다. 대개 진행된 경우에 발견되며 예후가 매우 좋지 않는 경우가 많다.

후두암의 증상은 목쉰소리가 가장 중요한 증상이며, 기식화소리, 실성증, 낮은 음도장애 등이 나타나고, 암이 진행되면 호흡곤란 및 천명 등이 나타나며 후기에 음식을 삼키기 곤란한 연하장애와 음식을 삼킬 때 통증이 나타난다. 이외에 암의 초기에 목에 무엇이 붙어있는 듯하여 이를 제거하고자 잦은 기침을 하게 되는 경우가 있다. 후두암의 치료는 그 발생부위와 범위에 따라 치료방법이 매우 다양하다. 크게 방사선 요법, 수술요법(보존적 수술, 후두적출술), 항암화확요법 등이 있으며, 손상된 성대의 기능 회복을 위해서 Teflon 주입, 조직이식 수술, 근육이식 수술 등 일정한 수술적 재건이 필요하다. 후두적출 환자를 위한 음성치료는 환자가 기능적인 발성을 발달시킬 수 있도록 돕는 것이다. 이들에 대한 음성재활 방법에는 인공후두기 사용, 식도발성훈련, 기식도발성훈련 등이 있다.

치료 절차

음성장애의 형태와 원인을 규명하고 문제를 해결하기 위해서는 이비인후과 전문의에 의한 후두 검사와 진단을 먼저 실시하고 필요한 치료적 처치와 더불어 언어치료사에 의한 요인 분석과 음성분석이 이루어진 후 적절한 음성치료를 실시하는 것이 바람직하다.